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尾﨑歯科医院 【千葉 県 千葉 市 若葉 区の歯科】問診表

以下の内容をご記入のうえ、印刷したものを受付にご提出ください。
（受付でご記入いただくことも出来ます。）

平成年月日

氏名 ： 　生年月日： 年 月 日
ふりがな ：
住所 ：
電話番号（自宅） ： 　電話番号（携帯）：

お答えを選択してください。また、枠内にもご記入願います。

  1. どうなさいましたか？

  2. 上の項目について、具体的に教えてください
  3. 痛みはいつからですか？
  4. 今回の痛みに対して、薬を飲みましたか？ また、それはいつですか？
    （）
  5. 過去に麻酔注射をした時に異常はありませんでしたか？
  6. 現在常用している薬はありますか？
    （）
  7. 体に合わなかった薬はありますか？
    （）
    ある と答えた方…どんな症状がでましたか？

    （）
  8. アレルギーや特異体質はありませんか？

    （）
  9. 現在、もしくは最近、他の病院にかかっていらっしゃいますか？
    病院　科
  10. 全身的な病気はありませんか？

  11. 現在の健康状態は？
    （）
    （ヶ月） 
  12. 希望される治療の範囲はどちらですか？○をつけてください

  13. 治療を始める前に、お聞きになりたいことはありますか？
  14. 当院をお知りになったきっかけは何ですか？

A.下記項目について、治療で重視されることを重要な順にお答えください。

  1. 装着するつめもの・かぶせもの・入れ歯などが、できるだけ長くもつこと（耐久性）
  2. 治療した箇所のむし歯・歯周病の再発率をできるだけ低くすること（再発リスク）
  3. 自然に美しく見えること（審美性）
  4. 天然の歯のように、できるだけ違和感なく噛めること（機能性）
  5. 金属アレルギー等になりにくく、できるだけ身体にとって安全であること（安全性）

1～5の番号でお答えください。

最も重要なのは？        →（）
2番目に重要なのは？  →（）
3番目に重要なのは？  →（）
4番目に重要なのは？  →（）
5番目に重要なのは？  →（）

B.下記の３つより該当するものをひとつだけ選んで○をつけてください。



ご協力ありがとうございました。下の印刷ボタンで印刷後、受付にご提出ください。

尾崎歯科医院

※javaスクリプトを無効にしている方は"右クリック"から"印刷"を選択し、印刷してください。
※書ききれないときは印刷後、余白裏面に手書きしても結構です。

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火 9:00～12:30 15:30～16:30
水 終日休診
木 午前休診 14:00～20:00
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土 9:00～12:30 15:30～18:30
日 9:00～12:30 15:30～16:30

※上記、全て受け付け時間となります。

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問診表について
来院された際には、必ず問診表の作成をしていただいております。「問診表入力・プリントアウト」から記入していただき、印刷してお持ちくださると、受付手続がスムーズになりますので、ご利用ください。

また、先に印刷をしてから、手書きで記入していただくこともできますので、そちらを希望される方は、「問診表ダウンロード」よりお願いいたします。

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